PUJA ELLISA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
LATAR BELAKAN
Menurut
PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang
dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan
kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis dalam berupa
manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai
ketentuan. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan
dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk
pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan
informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan
medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis
sesuai aturan yang berlaku
Informed consent berasal dari hak
legal dan etis individu untuk memutuskan apa yang akan dilakukan terhadap
tubuhnya, dan kewajiban etik dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk
meyakinkan individu yang bersangkutan untuk membuat keputusan tentang pelayanan
kesehatan terhadap diri mereka sendiri.
Dalam
permenkes 585/Men.Kes/Per/ IX/1989 tentang persetujuan medik pasal 6 ayat 1
sampai 3 disebutkan bahwa yang memberikan informasi dalam hal tindakan bedah
adalah dokter yang akan melakukan operasi, atau bila tidak ada, dokter lain
dengan pengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab. Dalam hal
tindakan yang bukan bedah (operasi) dan tindakan invasif lainnya, informasi
dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat, dengan pengetahuan atau petunjuk
dokter yang bertanggung jawab.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 PELAYANAN REKAM MEDIS
Rekam medis
merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien baik yang dirawat inap, rawat jalan maupunyang
mendapatkan pelayanan gawat darurat . Rekam medis mempunyai pengertian yang
sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien
mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya .
Rekam medis
merupakan bagian dari arsip yang menggambarkan segala aktivitas oleh sebuah
instansi dalam kurun waktu tertentu. Rumah sakit harus memiliki rekam medis
sebagai suatu standar pelayanan bidang kesehatan yang berguna untuk peningkatan
kualitas dalam memberikan pelayanan yang optimal terhadap seluruh klien .
Keberadaan arsip memegang peranan yang cukup besar dalam penentuan kebijakan
dan pedoman kerja guna pencapaian visi
misi sebuah instansi . Rekam medis mempunyai peranan penting untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit serta harus dikelolah dengan baik yang bermanfaat bagi pasien,
dokter dan rumah sakit . Permasalahan pada rekam medis akan terlihat tidak
berarti, namun sangat mempengaruhi terhadap pelayanan kesehatan.
2.2 FUNGSI DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS
Sebagaimana telah kita pahami dari sebelumnya bahhwa
rekam medis memiliki tujuan untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka
peningkatan pelayanan kesehatan. Dengan demikian sydah tentu rekam medis memiliki
nilai dan kegunaannya untuk itu mari kita bahas tebtang nilai dan kegunaan
rekam medis.
Nilai
rekam medis meliputi
A. Nilai
administrasi
Suatu
berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para
medis dalam mencapi tujuan pelayan kesehatan
B. Nilai
hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum
karena isinya berkaitan dengan masalah jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan
dalam rangka untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti jika
dibutuhkan dalam pengadilan
C. Nilai
finansial
Suatu
berkas rekam medis mempunyai nilai finansial, karena isinya mengandung data /
informasi bukti pemberian pelayanan yang telah di berikan yang dapat di gunakan
sebagai aspek keuangan
D. Nilai
penelitian
Suatu
berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data/
informasi yang dapat di pergunakan sebagai penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
E. Nilai
pendidikan edukasi
Suatu
berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data /
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang di
berikan kepada pasien informasi tersebut dapat di pergunakan sebagai bahan /
referensi pengajar di bidang profesi di pemakaian
F. Nialai
dokumentasi
Suatu
berkas rekam mesis mempunyai nilai dokumentasi karena isisnya menyangkut sumber
ingkatan yang harus didokumentasikan dan dapat sebagai bahan penanggung jawaban
dan laporan rumah sakit. Diliat dari beberapa nilai rekam medis dia atas rekam
medis memepunyai kegunaan yang sangat luas krena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemeberi pelayanan saj.
Kegunaan rekam medis secara urut adalah.
1. Ssebagai
media komunikasi antara dokter dan teanaga ahli yang ikut ambil bagian di dalam
memberikan pelayanan pengobatan perawatan kepada pasien
2. Sebagai
dasar untuk merancanakan pengobatan / perawatan yang terus di berikan keapada
pasien
3. Sebagai
bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung / di rawat di rumah sakit
4. Sebagai
bhan yang berguna untuk analisispenelitian dabn evalusi terhadap kualitas
pelayanan yang di berikan kepada pasien
5. Melindungi
kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya
6. Menyediakan
data khusus yang sangat berguna untuk kepentingan penelitian dan pendidikan
7. Sebagai
dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien
8. menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan
kelengkapan
yang harus di penuhi dalam sebuah rekam medis sebuah rumah sakit
Sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis
dalam pasal 3 menyebutkan butir-butir minimal yang harus dimuat untuk pasien
rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
(a)
identitas pasien;
(b)
tanggal dan waktu
(c) hasil anamnesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
(d) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medis
(e) diagnosis
(f) rencana penatalaksanaan;
(g)
pengobatan dan/atau tindakan
(h)persetujuan tindakan bila diperlukan
(i) catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan
(j) ringkasan pulang (discharge summary)
(k) nama dan tanda tangan dokter atau tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
(l)
pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
2.3 INFORMED CONSENT
Informed Consent teridiri dari dua kata
yaitu “informed” yang berarti informasi
atau keterangan dan “consent” yang berarti persetujuan atau memberi izin. jadi pengertian Informed
Consent adalah suatu persetujuan yang
diberikan setelah mendapat informasi. Dengan demikian Informed Consent dapat di definisikan sebagai
pernyataan pasien atau yang sah
mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran yang diajukan oleh dokter
setelah menerima informasi yang cukup
untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.
Persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter harus
dilakukan tanpa adanya unsur pemaksaan
Informed Consent menurut Permenkes
No.585 / Menkes / Per / IX / 1989,
Persetujuan Tindakan Medik adalah Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
2.4 FUNGSI DAN TUJUAN INFROMED
CONSENT
Fungsi dari Informed Consent adalah
1. Promosi dari hak otonomi perorangan;
2. Proteksi dari pasien dan subyek;
3. Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan;
4. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk
mengadakan
introspeksi terhadap diri sendiri;
5. Promosi dari keputusan-keputusan rasional;
6. Keterlibatan masyarakat (dalam memajukan prinsip
otonomi sebagai
suatu nilai social dan mengadakan pengawasan dalam
penyelidikan
biomedik.
Informed Consent itu sendiri menurut jenis tindakan
/ tujuannya dibagi tiga, yaitu:
a.
Yang bertujuan untuk penelitian (pasien diminta untuk menjadi subyek penelitian).
b.
Yang bertujuan untuk mencari diagnosis.
c.
Yang bertujuan untuk terapi.
2.5 PEMBERI INFORMASI DAN PENERIMA
PERSETUJUAN
Pemberi informasi dan penerima
persetujuan merupakan tanggung jawab
dokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan/ tindakan untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut diperoleh
secara benar dan layak. Dokter memang
dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan penerimaan persetujuan, namun tanggung jawab
tetap berada pada dokter pemberi
delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar dan layak.
Seseorang
dokter apabila akan memberikan informasi dan
menerima persetujuan pasien atas nama dokter lain, maka dokter
tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu
menjawab secara penuh pertanyaan apapun
yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan yang akan dilakukan
terhadapnya–untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara benar dan layak
2.6 YANG BERHAK MENDAPATKAN
INFORMASI
Informasi diberikan oleh individu yang kompeten.
Ditinjau dari segi usia, maka seseorang dianggap kompeten apabila telah berusia
18 tahun atau lebih atau telah pernah
menikah. Sedangkan anak-anak yang
berusia 16 tahun atau lebih tetapi belum berusia 18 tahun dapat membuat persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang
tidak berrisiko tinggi apabila mereka
dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat
keputusan.
2.7 YANG TIDAK BERHAK MENDAPATKAN
INFORMASI
Yang tidak berhak mendapatkan informasi adalah anak
di bawah 15 tahun karena mereka belum bisa memberika persetujuan dan belum
menggerti dengan apa yang terjadi, orang yang tidak ada sangkut pautnya pada
pasien.
2.8 INFORMASI YANG DI SAMPAIKAN
KEPADA PASIEN
persetujuan
tindakan medik yang diberikan secara
lisan, antara lain :
1)
Pengambilan darah untuk keperluan diagnostic.
2)
Pemberian obat untuk tujuan terapetik secara intrakutan, subkutan, intramuskuler atau intra vena.
3)
Pemasangan infus secara chateter vena/ jarum infus.
4)
Penusukan jarum dengan daerah tertentu ( misalnya : akupuntur ).
5)
Pemasangan alat tertentu
a) Catheter nelaton untuk pria dan wanita.
b) Catheter logam hanya untuk wanita.
c) Pemasangan nasograstrie tube.
d) Pemasangan bidai.
e) Pemasangan traksi.
f) Pengisapan lender dari hidung, mulut, ataupun
dari endotrakheal tube.
g) Pengambilan benda asing dari rongga hidung atau
liang telinga.
h) Pengobatan luka, pencucian luka dengan anestesi
lokal.
i)
Pengambilan gerpus alineumpada mata (missal : gram pada cornea / conjuncition).
j)
Pemberian lavement ( cuci usus besar ), untuk pemeriksaan radiologi/ persiapan operasi.
k) Fungsi ascites atau pleura.
adalah persetujuan tindakan medik yang diberikan
secara tertulis. Tindakan Medik yang berhubungan dengan tindakan beda atau tindakan invansive atau yang berpotensi
membahayakan jiwa pasien, harus
diberikan informed consent kusus ( tertulis ), antar lain :
1)
Tindakan bedah kecil, sedang, besar dan khusus.
2)
Tindakan pembiusan local, regional, general.
3)
Tindakan invansife
4)
Tindakan amputasi ( pembuangan jaringan organ tubuh ).
5)
Tindakan medis canggi ( IVP, Endoscopy, foto dengan contras )
2.9 KELENGKAPAN YANG HARUS ADA
DALAM INFORMED CONSENT
a.
Dokter memberikan penjelasan kepada
pasien atau keluarga mengenai
tindakan medis yang akan diberikan
meliputi: Alasan dilakukan tindakan
medik, manfaat yang diharapakan dari
tindakan
medik tersebut, resiko yang mungkin
terjadi dari tindakan medik tersebut,
resiko yang mungkin terjadi bila tidak
dilakukan tindakan medik
b.
Pasien atau keluarga pasien berhak menyetujui atau menolak tindakan medik yang akan diberikan dengan menandatangani
formulir informed consent.
c.
Formulir persetujuan atau penolakan tindakan meliputi: Formulir persetujuan
/ penolakan tindakan diagnostik,
formulir persetujuan / penolakan
tindakan terapetik, formulir persetujuan
/ penolakan tindakan medik lain yang diperlukan oleh dokter
BAB III
PENUTUP
3.1
KESIMPULAN
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter
Informed consent adalah suatu proses yang
menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya
pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap
pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah sebagai perjanjian
antara dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang
ditawarkan pihak lain.
DAFTAR PUSTAKA
ilyas,yasnimar,suwarti,rahman,rekam medis edisi I 2006 universitas
yerbuka
pratika,diah (2013)
rekam medis UDINUS SEMARANG
lutviah (2014)
Infrom consent
definisi dan isi rekam medis sesuai
permenkes no:269/menkes/per/iii/2008
